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1、为什么来姨妈前会胸痛呢
为什么来姨妈前会胸痛呢
二周前的门诊,有一位66岁的男性患者,因为“左侧胸痛一月”主诉就诊。而这个胸痛患者也是一波三折,最终柳暗花明。患者给我介绍一个月的病情变化和就诊过程:
一个月患者无诱因下出现左侧胸前区隐痛,持续时间数分钟,一天数次,与活动无关,无他处放射;无反酸、嗳气,无胸闷、气急,无咳嗽、咯血。患者到某三甲医院就诊,肺部C T示“左上叶结节,两肺慢支伴肺气肿。”诊断“支气管炎、动脉粥样硬化”,予以“莫西沙星”抗感染和“普伐他汀”降脂治疗,症状未见改善。
既往史:患者有高血压10余年,目前在口服“乐卡地平”。
个人史:吸烟50年,饮酒50年。
我接诊这个病人的时候,发现一个有趣的现象,就是患者面色发黑,口唇发绀。
呓?这是什么情况?通常口唇发绀说明血液氧化血红蛋白水平高于5g/dl,可以见于以下几种情况:
呼吸衰竭是最为常见的原因,也就是不吸氧状态下,氧分压低于70mmHg就可能出现皮肤粘膜紫绀,我于是反复追问患者有没有活动后气急的情况,但都遭到患者的否认,我可以让患者做血气和肺功能检查来了解是否有异常。
进食某些含亚硝酸盐高的食物,会导致体内氧化血红蛋白水平增高,也会出现口唇发绀的情况,于是我反复问患者近段时间的饮食情况,因为患者是和家人一起聚餐,其他人没有类似表现,因此这个情况也可以排除。
血液成份异常,特别是如果患者血红蛋白明显增多的情况下,氧化血红蛋白会水涨船高,导致其浓度会增高到5g/dl,那么这个可以通过血常规的化验发现。
患者其他的体格检查并没有阳性发现,于是我完善了相关检查,结果如下:
血常规:白细胞总数6.3*10^9/L,血红蛋白204g/L,血小板157*10^9/L;
急诊生化:葡萄糖12.41mmol/L,肝肾功能正常;
血气:PH7.38,氧分压85.4mmHg,二氧化碳分压35.4mmHg;
肺通气功能:正常;支气管舒张试验阴性
结果出来,肺功能和血气正常,基本上可以排除肺部疾患。比较意外的是血红蛋白明显增高和血糖增高,我又反复问患者有没有口干、多饮多尿的情况,得到的又是否定的结果。
那么问题来了,本来只是胸痛,却发现血红蛋白异常增多、糖尿病,这位患者到底什么病呢?
我首先考虑是一元论来解释,这些异常情况背后肯定有一个隐藏的”凶手“,我于是问患者:“你平时白天会不会经常打瞌睡?”
患者在一旁否认,但他的女儿却给出了肯定的答案:不仅是白天一会儿就睡过去,夜间打呼噜还很明显。
噢!原来如此,患者八成是患了阻塞性睡眠通气障碍(简称OSAS),于是我帮患者联系做了多导睡眠监测,另外患者的胸痛也不排除冠心病,于是安排了运动平板试验。
过了一周,患者拿了这些结果又来找我,运动平板试验可疑阳性:
睡眠多导监测的结果如下:
结论是中度睡眠呼吸暂停低通气综合征伴重度低氧血症。
超声检查结果:
结果是:(1)脂肪肝,肝囊肿;(2)右肾结石,左肾囊肿;(3)双侧颈动脉内中膜增厚,右侧颈动脉斑块形成;(4)双侧椎动脉血流通畅。
当然,如此高的血红蛋白,为了保险起见,我建议患者到血液科就诊,血液科给他做了骨穿,结果如下:
同时做了基因检测,结果均是阴性的:
以上检查基本可以排除真红细胞增多症。
同时为了减少血液粘滞性,给予患者进行红细胞分离术,总循环血量799ml,去除红细胞519ml,患者的血红蛋白降到了176g/L。同时我建议患者回家使用无创呼吸机治疗,目前患者正在每天夜间使用无创呼吸机治疗中。同时他也开始服用降糖药、降脂药物。
最后,我们总结一下患者发病机制:
患者有比较严重的阻塞性睡眠暂停综合征,长期缺氧导致多系统病变,心血管系统出现高血压和冠心病,内分泌代谢出现糖尿病,血液系统出现血红蛋白增多症。血红蛋白增多并不能提高患者利用氧的能力,相反由于血液粘稠,流动缓慢,还有可能使重要脏器缺氧。因此出现心肌缺血从而导致了胸痛。
因此,患者最根本的问题是治疗OSAS,改善缺氧,同时戒烟,减少相关并发症的形成和发展。
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